| 個(gè)人信息 |
姓名 |
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性別* |
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出生年月* |
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聯(lián)系電話* |
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| 藥品信息 |
藥品名稱(chēng)* |
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用量（MBq） |
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用藥頻次（天/次） |
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治療疾病* |
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| 用藥開(kāi)始時(shí)間* |
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| 不良反應(yīng)/事件信息 |
不良反應(yīng)/事件發(fā)生時(shí)間 |
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不良反應(yīng)/事件發(fā)生時(shí)的癥狀 |
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不良反應(yīng)/事件最終結(jié)果 |
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停藥或減量后，反應(yīng)/事件是否減輕或消失 |
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| 再次使用藥品后，是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng)/事件 |
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| 不良反應(yīng)/事件過(guò)程描述*（包括時(shí)間、癥狀、處理情況、結(jié)果） |
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